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Adhérer ?

Bulletin d’adhésion

SOCIETE DES AMIS DU VIEUX SAINT ANTONIN

 

ADHESION ET COTISATION

Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : 

rue

Localité

Code postal

Adresse Courriel * (Pour recevoir les informations sur la vie de la Société) :

………………………………………………………………@………………………………………………  

*Cette adresse ne sera, ni publiée dans le bulletin avec la liste des adhérents, ni communiquée à des tiers, mais elle nous est nécessaire pour vous informer plus régulièrement de nos activités et de nos projets.

Ci-joint règlement de ma cotisation 2017 par chèque établi à l’ordre de : la Société des Amis du Vieux Saint Antonin, et adressé à BP 20 – 82140 Saint Antonin-Noble-Val.

Rayer les mentions inutiles

  • Membre donateur : 25 € et plus
  • Membre bienfaiteur : 20 € 
  • Membre actif : 10 €

Fait à …………………………………….. le ……………………………………..

 

Signature : ……………………………………………………………….

 

 298 total,  12 aujourd'hui

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